2016 母胎医学会:常规宫颈长度筛查在识别早产中的作用

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楼主 2022-08-21 08:26:17
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▼ 建议单胎和有自发性早产史女性行常规经阴道宫颈长度筛查。(证据等级:1 A)


▼ 不建议宫颈环扎、多胎妊娠、早产胎膜早破和胎盘前置女性行常规经阴道宫颈长度筛查(证据等级:2 B)


▼ 阴道超声筛查宫颈长度应该在孕 16~24 周进行。


▼ 宫颈非典型增生病史或治疗史无需常规行连续宫颈长度筛查。


目前缺乏足够的证据支持环扎后常规宫颈长度筛查。


SMFM 目前并不推荐对多胎妊娠女性行常规宫颈长度筛查。


在评估有急性早产症状女性的宫颈检查中,经阴道超声测量宫颈长度可能起辅助作用。


目前缺乏足够的证据支持早产胎膜早破行宫颈长度测量。


目前证据尚不足以证明前置胎盘患者常规宫颈长度测量。


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早产仍然是美国及世界范围内造成新生儿死亡和短期长期残疾的主要原因。大部分早产属于自发性早产,复发风险率很高。常规宫颈长度(cervical length)筛查可用来识别早产高危女性,继而接受干预治疗达到预防早产的目的。


近期母胎医学学会(SMFM)发布了咨询系列 40,介绍了预防早产行宫颈长度筛查的适应证和基本原理。文章发表在近期 American Journal of Obstetrics and Gynecology 杂志上。


建议总结


● 建议单胎和有自发性早产史女性行常规经阴道宫颈长度筛查。(证据等级:1 A)


●不建议宫颈环扎、多胎妊娠、早产胎膜早破和胎盘前置女性行常规经阴道宫颈长度筛查。(证据等级:2 B)


●建议医师在决定进行普遍宫颈长度筛查时应严格遵守指南。(证据等级:2 B)


●建议超声医师和/或临床医师接受孕期宫颈图像获取与解释方面的专项培训。(证据等级:2 B) 


超声诊断宫颈过短的临床意义是什么?


孕龄 < 34 周的孕妇中,只有 10% 有自发性早产病史。因此,研究人员和临床医师为了进一步危险分层并试图识别早产高危女性,研究了既往妊娠史以外其他导致早产的因素。目前,孕中期经阴道超声测量宫颈长度是预测自发性早产最佳的办法。基于人口研究和孕周评估,临床上诊断宫颈过短的临界值在 20~30 mm 之间。 


自发性早产的风险同宫颈长度成反比:宫颈长度越短,早产风险越高。在一项针对未经筛选的 22~24 孕周的孕妇的研究中,只有 1.7% 的孕妇宫颈长度 < 15 mm,但是却占 < 28 孕周早产的 86%,占 < 32 孕周早产的 58%。


宫颈过短的特异性与宫颈长度截断值相关。在一项研究中(包括高危和低危女性),宫颈长度 ≤ 20 mm 患者 < 34 周早产的特异性为 99.9%;宫颈长度 ≤ 30 mm 的特异性为 90.1%;宫颈长度 ≤ 35 mm 的特异性降为 65.5%。不考虑既往妊娠史,宫颈过短与不同孕周和不同病人群体的自发性早产风险的增加持续重复相关。此外,有自发性早产病史和宫颈过短的患者早产风险最高。


选择经腹超声还是经阴道超声测量宫颈长度?


经阴道超声被认为是测量宫颈长度的金标准。同经腹超声不同,经阴道超声可复性高,不受孕妇肥胖、宫颈位置和胎儿阴影的影响。经阴道超声也比经腹超声敏感性高,尤其是在用宫颈长度截断值筛查宫颈过短时。


例如,经腹超声识别宫颈过短 < 25 mm 的敏感性为 44.7%(选择 < 25 mm 截断值)~96.15%(选择 < 36 mm 截断值)。经阴道超声是安全的。熟练操作者经阴道超声的结果是可重复的,观察者间变化率相对较低,在 5%~10% 之间。


准确测量宫颈长度需要实施哪些步骤?


表 1  宫颈长度测量正确步骤


在一项关于宫颈长度测量的多中心随机对照试验中,1/4 的宫颈长度超声图像不符合发布的质量标准。不正确的测量方法(卡尺放置和/或未能识别最短长度的最佳图像)以及未能获取满意图像(过度压迫、必要的标志不可见、不正确的图像尺寸、检查匆忙和孕妇膀胱充盈)是主要的原因。同孕早期测量胎儿颈部半透明厚度一样,不恰当地测量会导致不正确的处理方式。 


网上有一些在线培训项目,如 SMFM 和围产质量基金共同赞助的 Cervical Length Education and Review(CLEAR)项目(https://clear.perinatalquality.org)和胎儿医学基金会宫颈测量合格证书(https://fetalmedicine.org)。


如果用超声测量宫颈长度,应该在孕期何时进行?


阴道超声筛查宫颈长度应该在孕 16~24 周进行。16 周前,子宫下段未发育完全,此时很难区分子宫下段和子宫颈内管,因此不应行进行常规筛查。事实上也有研究证实,孕早、中期测量宫颈长度对早产的预测价值不高。


孕龄 > 24 周的无症状女性也不建议行常规宫颈长度筛查,因为 24 周通常是是孕期筛查、干预和治疗(如环扎术、阴道用黄体酮)的时间上限。孕龄 > 24 周的无症状女性行宫颈长度筛查的临床价值有限,并且缺乏数据证明筛查可改善结局。


有早产史和无早产史患者行宫颈长度筛查的方式有什么不同?


选择宫颈长度筛查的方式应基于患者自身的特点和危险因素。目前,SMFM 和美国妇产科医师学会(ACGO)指南推荐有自发性早产史的患者应选择经阴道超声宫颈长度筛查。孕 16~24 周内应连续多次评估宫颈长度(每 1~2 周,依临床情况而定)。


对无早产史、单胎妊娠孕妇是否应普遍行经阴道超声宫颈长度筛查来预防早产这一问题,业内仍然在讨论。目前,SMFM 指南声明尚不推荐对这类孕妇普遍实施宫颈长度筛查。然而,筛查可以认为是合理的,应该个性化使用。考虑到普遍筛查对产前保健的影响以及滥用的可能性,不应扩大 RCT 中的筛查标准和治疗策略。


其他特殊情况


1. 有宫颈非典型增生治疗史的女性(无早产史)应该行常规连续宫颈长度筛查吗?


目前尚无充分的证据支持有宫颈非典型增生治疗史(LEEP 治疗,冷刀锥切)的女性行额外的筛查。大型回顾性队列研究、系统分析和 meta 分析发现,有治疗史的女性平均宫颈长度较短,然而大部分孕中期女性宫颈长度在正常范围内。更重要的是,这类人群自发性早产风险的增加和宫颈非典型增生有关,而与治疗本身无关。


因此,这些有宫颈非典型增生病史或治疗史,然而原本低危的女性只需接受同无早产史女性一样的筛查,不需要行额外的筛查。


2. 宫颈环扎术后女性应该行常规宫颈长度筛查吗?


一些小型研究对此进行了探讨。研究结果证明环扎后宫颈长度进行性缩短,增加了早产的风险,尤其是当宫颈长度< 10 mm 时。但宫颈总长度和缝线以下的宫颈长度和结果都不相关。


重要的是,目前没有针对环扎后宫颈缩短的进一步处理(加固缝合不会改善结局)。虽然理论上筛查对患者会起心理作用,会让医师更直观看到术后缝合位置,但是目前缺乏足够的证据支持环扎后常规宫颈长度筛查会带来临床效益。


3. 多胎妊娠女性应行常规宫颈长度筛查吗?


多胎妊娠女性宫颈较短,早产风险增加。MFMU 网实施的一项大型多中心早产预测研究发现,孕 22~24 周时,约 18% 双胎妊娠女性(单胎妊娠的为 9%)宫颈长度 < 25 mm,早产风险增大 8 倍(单胎妊娠为 6 倍)。


针对多胎妊娠及缩短宫颈的各种干预治疗(黄体酮、子宫托)的 RCT 实验正在进行。但目前的研究数据表明,对所有多胎妊娠行常规筛查并不会带来充分的临床效益。因此,SMFM 目前并不推荐对多胎妊娠女性行常规宫颈长度筛查。


宫颈长度筛查在预测其他临床情境中早产的作用?


1. 先兆早产


在评估有急性早产症状女性的宫颈检查中,经阴道超声测量宫颈长度可能起辅助作用。一些观察性研究认为联合宫颈长度和胎儿纤维连接蛋白(FFN)检测可能会提高此类孕妇早产的预测。在有症状患者联合宫颈长度筛查和 FFN 检测的子类研究中,FFN 检测不会增加宫颈长度过短(< 20 mm)或过长(> 30 mm)女性的早产预测。这种情况下,应舍弃 FFN 检测。因为宫颈长度 ≥ 30 mm 的 NPV 很高(96%~100%);而宫颈长度 < 20 mm 已是早产高风险因素,此时仅凭宫颈长度值就应行早产治疗。


结合宫颈长度筛查,FFN 检测在宫颈长度长 20~29 mm(如灰色区域)时作用更大。这种情况下,阴性结果(约 80%)不会采取治疗措施,而阳性结果则会建议行干预治疗(产前糖皮质激素应用,转上级医院等)。这同 FFN 的常规使用存在一些矛盾。


目前只有一项介入性试验结果认为结合宫颈长度和 FFN 会改善结局。2007 年一项 RCT 发现结合宫颈长度和 FFN 会缩短宫颈长度 > 30 mm 女性的评估时间,整体 SPTB 较低。而最近一项系统评价认为使用 FFN 检测评估早产而不进行宫颈长度筛查并未显示任何有任何临床改善。


2. 早产胎膜早破


一个近 500 例早产胎膜早破(PPROM)患者的前瞻性研究结果是矛盾的:有 4 项研究发现宫颈长度越短,潜伏期越短,但第五项研究结果相反。后续研究主要是针对 PPROM 患者每周宫颈长度测量的安全性。结果发现测量组和不测量组的绒毛膜羊膜炎发病率(分别为 20% 和 28%)、子宫内膜炎发病率(9% 和 6%)和新生儿感染率(20% 和 17%)相似。


另一项前瞻性研究发现孕 23~33 周的 PPROM 患者,40% 经阴道超声测量宫颈长度< 20 mm,一周内分娩的阳性预测率为 62%。虽然宫颈长度测量不会造成损害,但目前缺乏足够的证据支持宫颈长度测量会带来临床效益。


3. 胎盘前置


3 项前瞻性实验研究了宫颈长度在孕晚期预测紧急剖宫产和胎盘前置出血中的作用。3 项研究都定义宫颈过短的截断值为 30 mm。研究发现宫颈长度越短,出血和紧急剖宫产的机会越大。然而这 3 项研究都证实了在胎盘前置情况下,缩短的宫颈长度和早产之间可能存在一定的关联。但目前尚无基于宫颈长度值的治疗策略方面的前瞻性研究,因此目前证据尚不足以证明常规宫颈长度测量会带来临床效益。


编辑:高瑞秋

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